Comparaison de sept programmes diététiques structurés populaires et risque de mortalité et d'événements cardiovasculaires majeurs chez les patients à risque cardiovasculaire accru : revue systématique et méta-réseau

ObjectifDéterminer l'efficacité relative des programmes structurés nommés de régime alimentaire et de comportement de santé (programmes diététiques) pour la prévention de la mortalité et des événements cardiovasculaires majeurs chez les patients présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire.

ConceptionRevue systématique et méta-analyse en réseau d'essais contrôlés randomisés.

Les sources de donnéesAMED (Allied and Complementary Medicine Database), CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Embase, Medline, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) et ClinicalTrials.gov ont été consultés jusqu'en septembre 2021.

Sélection des études Des essais randomisés portant sur des patients présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire comparant des programmes diététiques avec une intervention minimale (par exemple, une brochure sur une alimentation saine) ou des programmes alternatifs avec au moins neuf mois de suivi et des rapports sur la mortalité ou des événements cardiovasculaires majeurs (tels qu'un accident vasculaire cérébral ou non -infarctus du myocarde mortel). En plus de l'intervention diététique, les programmes diététiques pourraient également inclure l'exercice, le soutien comportemental et d'autres interventions secondaires telles que le traitement médicamenteux.

Résultats et mesuresMortalité toutes causes confondues, mortalité cardiovasculaire et événements cardiovasculaires individuels (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde non mortel et interventions cardiovasculaires non planifiées).

Méthodes d'examen Des paires d'examinateurs ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Une méta-analyse de réseau à effets aléatoires a été réalisée à l'aide d'une approche fréquentiste et de la classification des méthodes d'évaluation, de développement et d'évaluation des recommandations (GRADE) afin de déterminer la certitude des données probantes pour chaque critère de jugement.

Résultats 40 essais éligibles ont été identifiés avec 35 548 participants dans sept programmes diététiques nommés (faible en gras, 18 études ; méditerranéen, 12 ; très faible en gras, 6 ; gras modifié, 4 ; combiné faible en gras et faible en sodium, 3 ; Ornish, 3 ; Pritikin , 1). Lors du dernier suivi rapporté, basé sur des preuves de certitude modérée, les programmes diététiques méditerranéens se sont avérés supérieurs à une intervention minimale pour la prévention de la mortalité toutes causes confondues (rapport de cotes 0,72, intervalle de confiance à 95 % 0,56 à 0,92 ; patients à risque intermédiaire : différence de risque 17 de moins pour 1000 suivis pendant cinq ans), mortalité cardiovasculaire (0,55, 0,39 à 0,78 ; 13 de moins pour 1000), accident vasculaire cérébral (0,65, 0,46 à 0,93 ; 7 de moins pour 1000) et infarctus du myocarde non mortel (0,48, 0,36 à 0,65 ; 17 de moins pour 1000). Sur la base de preuves de certitude modérée, les programmes à faible teneur en matières grasses se sont avérés supérieurs à une intervention minimale pour la prévention de la mortalité toutes causes confondues (0,84, 0,74 à 0,95 ; 9 de moins pour 1 000) et de l'infarctus du myocarde non mortel (0,77, 0,61 à 0,96 ; 7 de moins pour 1 000) . Les effets absolus des deux programmes diététiques étaient plus prononcés chez les patients à haut risque. Il n'y avait pas de différences convaincantes entre les programmes méditerranéens et faibles en gras pour la mortalité ou l'infarctus du myocarde non mortel. Les cinq programmes diététiques restants ont généralement eu peu ou pas d'avantages par rapport à une intervention minimale généralement basée sur des preuves de certitude faible à modérée.

conclusion Des preuves de certitude modérée montrent que les programmes faisant la promotion de régimes méditerranéens et faibles en gras, avec ou sans activité physique ou autres interventions, réduisent la mortalité toutes causes et les infarctus du myocarde non mortels chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru. Les programmes méditerranéens sont également susceptibles de réduire le risque d'AVC. En général, les autres programmes diététiques nommés n'étaient pas supérieurs à une intervention minimale.

Enregistrement d'examen systématiquePROSPERO CRD42016047939

Dans le monde entier, des estimations ont attribué 22 % des décès d'adultes et 15 % des années de vie corrigées de l'incapacité aux habitudes alimentaires. Si cela est vrai, le régime alimentaire est une cause majeure de décès et de morbidité majeure.1 Les partisans ont proposé que de nombreux régimes, avec ou sans exercice et soutien comportemental (appelés programmes diététiques), réduisent les événements cardiovasculaires majeurs. Ces régimes comprennent ceux à faible teneur en graisses totales ou saturées (par exemple, les régimes du National Cholesterol Education Program), les régimes de style méditerranéen et le régime Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). réduisent le risque d'événements cardiovasculaires majeurs, ils se sont généralement appuyés sur des résultats de substitution ou sur des preuves de faible ou très faible certitude issues de plans d'études non randomisés.34567 Plusieurs méta-analyses par paires d'essais contrôlés randomisés ont suggéré que certains régimes et programmes diététiques événements, mais tout impact bénéfique sur la mortalité est incertain.89101112

À ce jour, il manque des méta-analyses en réseau qui résument systématiquement les essais contrôlés randomisés et comparent l'impact des programmes diététiques structurés sur la mortalité et les événements cardiovasculaires majeurs (par exemple, accident vasculaire cérébral et infarctus du myocarde). Les méthodes de méta-analyse en réseau permettent l'utilisation de preuves directes (interventions actives face à face) et indirectes (intervention contre contrôle non actif) pour la comparaison d'interventions qui n'ont pas été directement comparées, ce qui peut produire des estimations récapitulatives plus précises. 13 Par conséquent, nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse en réseau d'essais contrôlés randomisés pour comparer des programmes diététiques nommés structurés pour la prévention de la mortalité et des principaux résultats cardiovasculaires.

Le protocole d'étude est enregistré auprès de PROSPERO (CRD42016047939) et est accessible en ligne (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42016047939).

Avec l'aide d'un bibliothécaire médical, nous avons effectué des recherches dans cinq bases de données : AMED (Allied and Complementary Medicine Database), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase, Medline et CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) du début à septembre 2021, et ClinicalTrials.gov pour les essais non publiés et en cours. Notre stratégie de recherche impliquait des mots-clés pour les régimes alimentaires, la mortalité ou les principaux résultats cardiovasculaires, et des essais contrôlés randomisés (voir les textes d'annexe S2-S4 pour les détails de la stratégie de recherche). Nous avons également examiné les références bibliographiques des revues systématiques connexes et des essais éligibles afin d'identifier des études supplémentaires.

Nous avons inclus des essais randomisés publiés en anglais portant sur des adultes à risque accru de maladie cardiovasculaire qui comparaient au moins un programme diététique structuré à une intervention minimale, ou à d'autres interventions de réduction du risque cardiovasculaire (y compris d'autres programmes diététiques). Les essais éligibles ont recruté des patients présentant au moins deux facteurs de risque établis de maladie cardiovasculaire (par exemple, hypertension, dyslipidémie, obésité, diabète sucré) ou une maladie cardiovasculaire établie (antécédents de maladie coronarienne, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou maladie artérielle périphérique). En plus de l'intervention diététique, les programmes diététiques structurés pourraient inclure des interventions non diététiques, telles que l'exercice, ou un soutien psychosocial ou comportemental. Les interventions de sevrage tabagique et les traitements médicamenteux étaient également autorisés, mais étaient considérés comme des cointerventions. Les études éligibles comportaient au moins neuf mois d'intervention et rendaient compte de l'incidence de toutes les causes ou de la mortalité cardiovasculaire, ou des événements cardiovasculaires majeurs (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde non mortel, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, événements vasculaires périphériques, fibrillation auriculaire et interventions cardiovasculaires non planifiées ). Notre protocole préspécifiait les critères de jugement principaux toutes causes confondues et la mortalité cardiovasculaire. Nous avons concentré notre analyse sur le dernier suivi disponible de chaque étude ; l'annexe fournit également les résultats à 12 mois de suivi. Deux examinateurs ont déterminé indépendamment l'admissibilité de chaque dossier ; si nécessaire, un troisième réviseur principal a résolu les divergences.

Deux examinateurs ont utilisé des formulaires prétestés et des instructions standardisées pour extraire indépendamment les données sur la population, les interventions et les résultats. Les examinateurs ont évalué le risque de biais de manière indépendante et en double à l'aide de l'outil Cochrane sur le risque de biais (version 1.0)14 et ont résolu les désaccords par discussion ou consultation avec un troisième examinateur. Nous avons classé les études à faible risque de biais dans trois domaines clés (génération de séquences aléatoires, assignation secrète et données manquantes sur les résultats des participants) comme ayant un faible risque global de biais. Toutes les autres études ont été classées comme étant à risque global élevé de biais (texte annexe S1).

Notre protocole a spécifié trois schémas de classification des programmes diététiques pour créer trois méta-analyses en réseau : régime nommé, composition de la catégorie d'aliments et composition des macronutriments. L'analyse de la composition des macronutriments n'a pas pu être effectuée en raison d'un manque d'interventions suffisantes pour créer un réseau (pas de régimes à faible teneur en glucides), tandis que l'analyse de la composition des catégories d'aliments a été limitée par des rapports peu clairs sur l'apport alimentaire dans la plupart des études. Pour ces raisons, ainsi que par manque d'espace, cet article ne rapporte que la première analyse (programmes diététiques nommés). Nous avons regroupé les programmes diététiques en plusieurs catégories de régimes nommées (tableau 1) : faible en gras, très faible en gras, gras modifié, combiné faible en gras et faible en sodium, méditerranéen, Ornish, Pritikin ou intervention minimale. Nos définitions de ces programmes sont conformes à une revue systématique précédente.15

Description des catégories de programmes diététiques nommées utilisées dans cette revue systématique

Alors que notre protocole ne spécifiait au départ qu'une seule catégorie de régime à faible teneur en matières grasses, nous l'avons divisée en faible en gras (20 à 30 % de calories provenant des lipides) et très faible en gras (≤ 20 % de calories provenant des lipides) pour distinguer les programmes diététiques standard à faible teneur en gras des programmes avec un objectif de réduction de graisse plus intense. Nous avons également ajouté une catégorie de graisses modifiées (pas de diminution de l'apport total en graisses, mais augmentation des graisses polyinsaturées). Ces catégories sont conformes aux revues systématiques précédentes.1516

Une intervention minimale pourrait inclure des patients ne recevant aucun conseil diététique ; l'aiguillage vers son propre médecin ou la prestation des soins habituels ; séances éducatives sur des questions non diététiques; ou la réception d'informations diététiques telles que des brochures ou de brefs conseils d'un clinicien mais avec un renforcement minimal (une seule visite ou très rarement, comme une fois par an). Lorsque l'intervention minimale impliquait des conseils diététiques, elle était moins fréquemment utilisée ou renforcée que les conseils de l'intervention (moitié moins ou moins). Alors que notre protocole utilisait le langage de la liste d'attente ou du placebo pour décrire les bras de contrôle non actifs, nous avons adopté le terme plus descriptif d'intervention minimale d'une récente revue systématique,9 un terme qui reflète mieux la nature d'intervention minimale des bras de contrôle.

Pour explorer le potentiel de modification de l'effet, nous avons effectué une analyse de sous-groupe sur l'effet de l'intensité de l'intervention sur les résultats. Une définition de l'intensité de l'intervention a été adoptée par le United States Preventive Services Taskforce (USPSTF)17. Interventions avec au moins deux séances de groupe ou individuelles par mois pendant les trois premiers mois (ou l'équivalent, c'est-à-dire au moins six séances au cours des trois premiers mois) étaient considérées comme des interventions de haute intensité. D'autres interventions ont été considérées comme de faible intensité.

Compte tenu des limites des données sur l'observance diététique, du manque de rapports sur l'observance et de l'hétérogénéité des méthodes et des points temporels parmi les études qui ont fait état de l'observance, nous avons classé les interventions éligibles selon le programme diététique prévu, quelle que soit la mesure dans laquelle les participants ont suivi le régime prescrit. .

Pour toutes les comparaisons directes, lorsque deux essais contrôlés randomisés ou plus étaient disponibles, nous avons effectué une méta-analyse conventionnelle par paires à l'aide d'un modèle à effets aléatoires de DerSimonian et Laird. Nous avons utilisé la statistique I2 et l'inspection visuelle des parcelles forestières pour évaluer l'hétérogénéité dans les comparaisons directes. Pour toutes les comparaisons directes informées par 10 études ou plus, nous avons évalué les effets des petites études à l'aide du test de Harbord.18

En supposant un paramètre d'hétérogénéité commun,1920 nous avons ensuite effectué une méta-analyse de réseau à effets aléatoires fréquentistes à l'aide de Stata (version 16). Pour tous les résultats, l'analyse a généré un rapport de cotes avec un intervalle de confiance de 95 % comme mesure récapitulative. La cohérence du réseau a été évaluée globalement à l'aide du modèle de conception par traitement.21 L'incohérence spécifique à la boucle a été évaluée à l'aide du fractionnement des nœuds pour générer des valeurs de facteur d'incohérence.2223 Nous avons estimé les probabilités de classement à l'aide de la surface sous la courbe de classement cumulé, des rangs moyens et des rangogrammes.2425

Les différences de risque ont été calculées en appliquant les rapports de cotes sommaires aux risques de base (événements pour 1000 patients).26 Nous avons calculé deux différences de risque : une en supposant un risque de base intermédiaire (5 à 10 % de risque d'événement cardiovasculaire sur cinq ans) et une autre en supposant un risque de base élevé. risque (20 à 30 % de risque d'événement cardiovasculaire sur cinq ans). Les risques de base ont été estimés à l'aide des données du groupe témoin provenant d'une méta-analyse réalisée par la Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration.27 Le texte de l'annexe S1 fournit des explications supplémentaires.

Nous avons effectué une méta-régression en réseau pour étudier les effets de la durée du suivi et de la présence de composantes du programme en plus de l'alimentation (exercice, soutien comportemental ou psychosocial tel que la gestion du stress, le traitement médicamenteux et l'arrêt du tabac) sur nos résultats d'intérêt. Le soutien comportemental et l'exercice étaient des modificateurs d'effet définis par le protocole, tandis que le traitement médicamenteux et le sevrage tabagique ont été ajoutés post hoc en réponse aux essais qui incluaient ces cointerventions. Des analyses de sensibilité ont été réalisées en excluant les essais qui incluaient des interventions de traitement du tabagisme ou de la toxicomanie. Nous avons également effectué des analyses de sensibilité en excluant deux études en raison de préoccupations concernant l'intégrité des données.2829 Pour le résultat de l'infarctus du myocarde non mortel, nous avons exclu trois études supplémentaires dans lesquelles la notification des infarctus du myocarde non mortels n'était pas claire.303132 Tableaux annexes S3-S19 rapport résultats d'origine et d'analyse de sensibilité. Dans l'article principal, lorsque l'analyse de sensibilité excluant les études présentant des problèmes d'intégrité des données a considérablement modifié nos résultats, nous l'avons adoptée comme analyse principale, rapportant ses résultats par rapport aux résultats de l'analyse originale.

L'approche GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation) pour la méta-analyse en réseau a guidé notre évaluation et la communication de la certitude des données probantes.3334 à partir des comparaisons directes contributives. La certitude de l'estimation du réseau a commencé par la certitude du principal contributeur à l'estimation du réseau. Nous avons également réduit la certitude de l'estimation du réseau s'il y avait une incohérence entre les estimations indirectes et directes, ou s'il y avait une imprécision autour de l'effet du traitement.

Nous avons utilisé un cadre minimalement contextualisé avec la valeur nulle comme seuil de décision, ce qui signifie que la certitude des preuves fait référence à notre certitude que l'intervention a, par rapport à une intervention minimale, un effet bénéfique ou a peu ou pas d'avantage.3536 Nous avons évalué pour la présence de peu ou pas d'effet si, et seulement si, les deux conditions suivantes étaient remplies : le résultat n'était pas statistiquement significatif et l'estimation ponctuelle suggérait un bénéfice nul ou insignifiant. Sinon, nous avons noté la présence d'un effet bénéfique et nous avons noté l'imprécision lorsque les résultats n'étaient pas statistiquement significatifs. Nous avons adopté notre seuil de bénéfice trivial à partir d'un précédent panel de directives diététiques qui comprenait des membres du public. <15 pour 1000 pour les résultats mixtes mortels et non mortels. Pour résumer les résultats, pour chaque critère de jugement, nous avons classé les données probantes comme ayant une certitude élevée ou modérée par rapport à une certitude faible ou très faible, et dans chaque catégorie de certitude des données probantes, selon que les programmes diététiques étaient supérieurs ou non à une intervention minimale (classification comme supérieure ou ayant peu ou pas aucun avantage).38 Le texte de l'annexe S1 présente plus de détails sur notre utilisation de l'approche GRADE.

Aucun patient n'a été impliqué dans la définition de la question de recherche, les mesures des résultats, la conception de l'étude ou l'interprétation des données. Cependant, après la production de notre première ébauche de manuscrit, nous avons consulté un défenseur des droits des patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire établie qui a été conseillé par des diététistes et des médecins sur les changements de régime alimentaire et de mode de vie. Nous avons reçu des commentaires selon lesquels les tableaux d'estimation (fig. 1 et fig. 2) et les déclarations de certitude des preuves étaient très utiles, permettant une comparaison rapide des programmes alimentaires en ce qui concerne la réduction du risque absolu et la certitude de la réduction du risque.

Synthèse des résultats de la méta-analyse en réseau des programmes diététiques nommés au dernier recul. Le nombre est l'estimation ponctuelle (avec un intervalle de confiance de 95 %) de la différence de risque (pour 1 000 sur cinq ans), calculée à l'aide d'un risque de référence intermédiaire. NA=non applicable

Synthèse des résultats de la méta-analyse en réseau des programmes diététiques nommés au dernier recul. Le nombre est l'estimation ponctuelle (avec un intervalle de confiance de 95 %) de la différence de risque (pour 1 000 sur cinq ans), calculée à l'aide d'un risque de base élevé. NA=non applicable

Parmi les bases de données primaires, nous avons trouvé 8 271 citations et identifié 1 214 enregistrements supplémentaires grâce à l'examen des listes de références et à ClinicalTrials.gov. Après suppression des doublons et sélection des titres et des résumés, les examinateurs ont évalué l'éligibilité de 412 articles, dont 40 essais se sont avérés éligibles (fig. 3).

Organigramme PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)

Sur les 40 essais éligibles (n=35 548), neuf (n=17 632) ont étudié une population de prévention primaire et 31 (n=17 916) une population de prévention secondaire. Les programmes diététiques étudiés comprenaient faible en gras (18 études), méditerranéen (12), très faible en gras (6), gras modifié (4), combiné faible en gras et faible en sodium (3), Ornish (3) et Pritikin (1) . La durée médiane de suivi était de trois ans (extrêmes 0,75-17 ans). Lors de l'évaluation de la qualité méthodologique des essais éligibles, nous avons jugé que 13 étaient à faible risque global de biais et 27 à haut risque (tableau annexe S1).

Les programmes diététiques impliquaient principalement un renforcement au moins tous les trois mois au cours de la première année de l'intervention. Quelques études ont rapporté un renforcement moins fréquent : un essai impliquait un renforcement tous les quatre mois.39 Un deuxième essai impliquait deux réunions initiales avec renforcement tous les six mois.40 La Lyon Diet Heart Study, un programme de régime méditerranéen, ne comportait qu'une première séance d'une heure, avec renforcement à huit semaines de suivi, puis annuellement.41 Dans ces trois essais, les bras d'intervention minimale n'impliquaient aucun conseil diététique.

Dans les essais où les bras d'intervention minimale impliquaient des conseils diététiques (par exemple, dans le cadre des soins habituels), les participants affectés aux soins habituels pouvaient accéder à ce service beaucoup moins que les participants du bras d'intervention. Dans un essai, les conseils diététiques n'étaient utilisés que par 28 % des participants aux soins habituels (comparativement à 83 % du groupe d'intervention)42. entretien tous les trois mois.43 Dans les essais portant sur l'activité physique, un objectif fréquent était l'exercice d'intensité modérée pendant environ 150 minutes par semaine.

La figure 4 montre le graphique en réseau de l'analyse du programme alimentaire nommé au dernier suivi (médiane de trois ans) pour le résultat de la mortalité toutes causes confondues. Les figures annexes S1 à S6 présentent tous les graphiques de réseau. Le supplément présente également des tableaux de classement montrant les résultats de toutes les comparaisons pour tous les résultats (tableaux en annexe S3-S19 pour les rapports de cotes, y compris les analyses de sensibilité ; tableaux en annexe S60-S71 pour les différences de risque). Les tableaux S72 à S77 en annexe fournissent l'évaluation GRADE indiquant le nombre d'essais contrôlés randomisés inclus, la taille de l'échantillon, les valeurs I2, toutes les estimations directes et indirectes et les données d'incohérence. Nous avons déclassé les programmes diététiques faibles en gras et méditerranéens pour leur caractère indirect en raison de la présence variable de cointerventions (en particulier, l'arrêt du tabac et le traitement médicamenteux) dans les essais comparant ces programmes à une intervention minimale. D'autres programmes diététiques ont eu moins de co-interventions, ou n'ont eu aucun effet bénéfique apparent, et nous n'avons donc pas évalué le caractère indirect. Nous avons également évalué à la baisse la plupart des estimations indirectes comparant deux programmes diététiques pour l'intransitivité, car le régime alimentaire des participants aux groupes d'intervention minimale variait généralement en fonction du régime d'intervention.

Réseau de programmes diététiques nommés pour la mortalité toutes causes au dernier suivi

Pour la mortalité toutes causes au dernier suivi signalé (plage de 0,75 à 17 ans), les programmes alimentaires méditerranéens étaient supérieurs à l'intervention minimale sur la base de preuves de certitude modérée (rapport de cotes 0,72, intervalle de confiance à 95 % 0,56 à 0,92 ; patients à risque intermédiaire : risque différence -17 pour 1000, intervalle de confiance à 95 % -26 à -5 ; patients à haut risque : -36 pour 1000, -58 à -10), tout comme les programmes alimentaires faibles en gras, également basés sur des preuves de certitude modérée (0,84, 0,74 à 0,95 ; patients à risque intermédiaire : -9 pour 1000, -15 à -3 ; patients à risque élevé : -20 pour 1000, -33 à -6). Les preuves comparant les programmes alimentaires méditerranéens et faibles en gras étaient de très faible certitude. Les programmes diététiques à très faible teneur en gras et les programmes diététiques combinés à faible teneur en gras et en sodium ont eu peu ou pas d'effet bénéfique sur la mortalité d'après des preuves de certitude modérée. Les régimes à base de graisses modifiées, d'Ornish et de Pritikin ont montré des preuves de faible ou très faible certitude (tableau 2, tableaux S62 et S63 en annexe).

Résumé des résultats de mortalité toutes causes au dernier suivi pour les programmes diététiques nommés par rapport à une intervention minimale

Pour la mortalité cardiovasculaire au dernier suivi (intervalle de 0,75 à 17 ans), seuls les programmes diététiques méditerranéens étaient supérieurs de manière convaincante à l'intervention minimale sur la base de preuves de certitude modérée (0,55, 0,39 à 0,78 ; patients à risque intermédiaire : -13 pour 1000, -17 à -6 ; patients à haut risque : -39 pour 1000, -54 à -19). Les programmes alimentaires faibles en gras, très faibles en gras, modifiés en gras, combinés à faible teneur en gras et en sodium et Ornish ont montré peu ou pas d'avantages sur la base principalement de preuves de faible ou très faible certitude (tableaux S64 et S65 en annexe).

Les données étaient trop rares pour quatre de nos critères de jugement secondaires préenregistrés (angor, insuffisance cardiaque, événements vasculaires périphériques et fibrillation auriculaire). Pour les accidents vasculaires cérébraux au dernier suivi signalé (intervalle de 1 à 9,6 ans), les programmes méditerranéens étaient supérieurs à l'intervention minimale sur la base de preuves de certitude modérée (rapport de cotes 0,65, intervalle de confiance à 95 % 0,46 à 0,93 ; patients à risque intermédiaire : différence de risque -7 pour 1000, intervalle de confiance à 95 % -11 à -1 ; patients à haut risque : -16 pour 1000, -25 à -3). Les programmes à faible teneur en matières grasses, à très faible teneur en matières grasses et à teneur en matières grasses modifiées n'ont eu que peu ou pas d'avantages sur la base de preuves principalement de certitude modérée à élevée. L'association faible en gras et faible en sodium a montré un bénéfice chez les patients à haut risque sur la base de données probantes de certitude modérée (−17 pour 1000, −32 à 11 ; tableaux en annexe S66 et S67).

Pour les infarctus du myocarde non mortels au dernier suivi signalé (plage de 0,75 à 9,6 ans), les programmes diététiques méditerranéens étaient supérieurs à l'intervention minimale sur la base de preuves de certitude modérée (0,48, 0,36 à 0,65 ; patients à risque intermédiaire : différence de risque -17 pour 1000, -21 à -11 ; patients à haut risque : -42 pour 1000, -53 à -28). Il en était de même pour les programmes diététiques faibles en gras (0,77, 0,61 à 0,96 ; patients à risque intermédiaire : -7 pour 1 000, -13 à -1 ; patients à risque élevé : -18 pour 1 000, -31 à -3). En comparant les programmes diététiques faibles en gras et méditerranéens, chez les patients à risque intermédiaire, il y avait des preuves de certitude modérée de peu ou pas de différence (faible en gras contre méditerranéen : différence de risque 6 pour 1000, intervalle de confiance à 95 % de 0 à 16), tandis que chez les patients à haut risque il y avait des preuves de faible certitude de la supériorité des programmes méditerranéens (faible en gras contre méditerranéen : 16 pour 1000, -1 à 39). Les programmes alimentaires à très faible teneur en matières grasses, en matières grasses modifiées et combinés à faible teneur en gras et en sodium n'ont eu que peu ou pas d'avantages sur la base de données probantes de certitude modérée à élevée (tableaux S68 et S69 en annexe).

Pour les interventions cardiovasculaires non planifiées lors du dernier suivi rapporté (plage de 0,75 à 9,6 ans), seuls les programmes diététiques faibles en gras ont réduit les événements par rapport à une intervention minimale sur la base de preuves de faible certitude (rapport de cotes 0,57, intervalle de confiance à 95 % 0,35 à 0,93 ; tableaux en annexe S70 et S71).

Un essai publié après notre analyse des données (CORDIOPREV) a comparé un régime méditerranéen à un régime pauvre en graisses chez des patients atteints de maladie coronarienne (n=1002).44 Pour les résultats individuels (non composites), cet essai a trouvé des réductions numériques non significatives de mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel et AVC ischémique favorisant le régime méditerranéen. Notre méta-analyse en réseau était cohérente avec les résultats individuels de CORDIOPREV ; nous avons constaté que chez les patients présentant un risque de base élevé, les programmes diététiques méditerranéens réduisaient chacun de ces résultats cardiovasculaires par rapport aux programmes à faible teneur en matières grasses. Cependant, en dehors des accidents vasculaires cérébraux, les preuves de la supériorité du régime méditerranéen sur un régime pauvre en graisses restent incertaines.

Notre méta-régression de réseau n'a trouvé aucune différence substantielle dans les rapports de cotes lors du contrôle de la présence de cointerventions (exercice, soutien psychosocial tel que la gestion du stress, l'arrêt du tabac et le traitement de la toxicomanie). De plus, peu de preuves ont été trouvées que la durée du suivi ou la durée de l'intervention agissaient comme un modificateur d'effet.

Les analyses de sous-groupes ont révélé que les résultats ne variaient pas en fonction de la présence d'une maladie cardiovasculaire chez les patients au départ (que les essais aient été dans une population de prévention primaire ou une population de prévention secondaire), ni en fonction de l'intensité de l'intervention (tableaux annexes S20-S59).

Les analyses de sensibilité excluant les essais avec des bras de traitement comprenant des co-interventions de sevrage tabagique ou de traitement de la toxicomanie ont révélé des résultats similaires à notre analyse principale ; cependant, une perte de signification statistique a été observée pour les programmes alimentaires faibles en gras pour toutes les causes de mortalité, les infarctus du myocarde non mortels et les interventions cardiovasculaires non planifiées. La signification statistique a été maintenue pour les résultats du programme diététique méditerranéen, bien qu'ils soient basés sur des essais à risque plus élevé de biais.

Notre méta-analyse en réseau des programmes diététiques nommés a révélé que les programmes diététiques méditerranéens étaient supérieurs à l'intervention minimale sur la base de preuves de certitude modérée pour les résultats en matière de mortalité, d'infarctus du myocarde non mortel et d'accident vasculaire cérébral. Les programmes alimentaires faibles en gras étaient également supérieurs à l'intervention minimale avec une certitude faible à modérée pour la prévention de la mortalité toutes causes confondues, de l'infarctus du myocarde non mortel et des interventions cardiovasculaires non planifiées. Lorsqu'ils sont comparés les uns aux autres, aucune preuve convaincante n'a été trouvée que le programme diététique méditerranéen était supérieur au programme diététique faible en gras pour prévenir la mortalité ou l'infarctus du myocarde non mortel. D'autres programmes diététiques (très faibles en gras, combinés faibles en gras et en sodium, gras modifiés, Ornish et Pritikin) n'ont pas montré de preuves convaincantes de supériorité par rapport à une intervention minimale, à l'exception peut-être des programmes combinés à faible teneur en gras et en sodium pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients à haut régime. risque (fig 1 et fig 2).

Notre avis a plusieurs points forts. Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse en réseau des programmes diététiques pour la prévention des événements cardiovasculaires majeurs. Nous avons travaillé avec un bibliothécaire expérimenté en sciences de la santé pour rechercher systématiquement la littérature et guider notre processus d'examen et d'analyse, et nous avons publié un protocole d'étude accessible au public. Nous avons effectué une sélection indépendante en double, une extraction des données et une évaluation du risque de biais et utilisé une méta-régression en réseau, des sous-groupes et une analyse de sensibilité pour évaluer et prendre en compte les modificateurs d'effet potentiels, aucun n'ayant montré de modification d'effet majeure. Enfin, notre revue a utilisé de nouvelles méthodes GRADE pour présenter et évaluer la certitude des estimations d'effet relatives et absolues de la méta-analyse en réseau, fournissant une présentation transparente et claire de la performance comparative de chaque programme diététique pour chaque résultat pour les patients cardiovasculaires aux niveaux intermédiaire et élevé. risque (fig 1 et fig 2). En particulier, nos résultats ont établi des preuves de certitude modérée pour la réduction du risque absolu (9 à 36 événements de moins pour 1 000 suivis sur cinq ans) attribuable aux programmes alimentaires méditerranéens et faibles en gras. Ces résultats accompagnés de présentations de données sont extrêmement importants pour les patients sceptiques quant à l'opportunité d'un changement de régime alimentaire.

Notre revue a également des limites. Nous avons modifié les classifications des programmes diététiques spécifiés dans notre protocole pour distinguer les programmes standards à faible teneur en matières grasses qui ciblaient la réduction des graisses à ≤ 30 % d'apport calorique des programmes qui ciblaient ≤ 20 % d'apport calorique. Cependant, cette catégorisation est cohérente avec d'autres revues systématiques.1516 Une deuxième limite était l'inclusion de programmes diététiques avec des cointerventions telles que le traitement médicamenteux et le sevrage tabagique, ce qui soulève la possibilité que les effets soient, au moins en partie, dus à des cointerventions. Nous avons pu explorer ces modificateurs d'effet potentiels à l'aide d'une méta-régression de réseau et d'une analyse de sensibilité. Aucun des coefficients ne s'est avéré statistiquement significatif et les résultats de notre analyse de sensibilité étaient similaires à ceux de l'analyse principale, bien qu'avec une perte de signification statistique pour les programmes alimentaires faibles en gras pour la mortalité toutes causes confondues, l'infarctus du myocarde et les interventions cardiovasculaires non planifiées. Par conséquent, en utilisant l'approche GRADE, nous avons évalué la certitude des données probantes pour chacun de nos critères de jugement en fonction des problèmes d'indirectivité liés aux cointerventions (c'est-à-dire le traitement médicamenteux, le sevrage tabagique qui comprend souvent des médicaments) que nous n'avons pas considérés comme un élément principal de un programme diététique (régime avec ou sans exercice et accompagnement psychosocial ou comportemental) basé sur notre protocole d'étude a priori.

Nous n'avons pas été en mesure de prendre en compte systématiquement l'observance dans notre analyse des programmes diététiques, principalement en raison d'un manque de rapports parmi les 40 essais éligibles. De plus, lorsqu'elles sont signalées, la validité des mesures d'adhésion a été remise en question, en particulier si des biomarqueurs fiables pour l'adhésion n'existent pas ou ne sont pas utilisés dans les essais de programmes diététiques45 ; cela pourrait avoir réduit les estimations d'effet lorsque l'observance était mauvaise. Nos résultats sont donc mieux compris comme reflétant les bénéfices attendus compte tenu de l'adhésion moyenne à un programme alimentaire. De plus, nous avons utilisé une version antérieure de l'instrument de risque de biais Cochrane (version 1) pour évaluer les essais plutôt que la dernière version. Notre examen a commencé avant la publication de la deuxième version.46 Bien que l'instrument le plus récent contienne des éléments et des conseils supplémentaires pour les utilisateurs, nous nous sommes assurés que nos évaluations du risque de biais étaient fiables en utilisant des instructions explicites sur le risque de biais et des exercices d'étalonnage avec notre équipe d'examen sur la base des données rapportées. conseils pour améliorer la fiabilité de la version 1 de l'instrument de risque de biais.47

Les bras de contrôle que nous avons classés comme intervention minimale étaient quelque peu hétérogènes, allant d'un minimum d'aucun conseil diététique à des conseils diététiques avec peu de renforcement, en passant par des programmes de soins habituels qui comprenaient des conseils diététiques facultatifs. Cependant, pour tous les essais, le bras d'intervention minimale avait des interventions beaucoup moins intensives que le bras actif. De plus, la présence d'un changement alimentaire dans les bras témoins renforcerait nos conclusions sur les avantages des programmes alimentaires méditerranéens et faibles en gras. Nous en avons tenu compte dans notre approche GRADE en notant à la baisse la plupart des comparaisons indirectes pour l'intransitivité. Enfin, notre analyse n'a pas inclus un essai contrôlé randomisé récent (CORDIOPREV) comparant un régime méditerranéen à un régime pauvre en graisses. Les résultats ont suggéré des avantages possibles pour la mortalité cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde non mortel et les accidents vasculaires cérébraux en faveur du régime méditerranéen. Notre méta-analyse en réseau était cohérente avec les résultats individuels de CORDIOPREV en ce sens que nous avons constaté que les programmes diététiques méditerranéens réduisaient chacun de ces résultats cardiovasculaires par rapport aux programmes faibles en gras chez les patients présentant un risque de base élevé. Cependant, sur la base de notre méta-analyse en réseau, la certitude des données probantes pour ces résultats était respectivement très faible, faible et modérée, ce qui nous amène à conclure que, dans l'ensemble, il n'existe aucune preuve convaincante des avantages des programmes méditerranéens par rapport aux programmes à faible teneur en matières grasses. Sur la base de preuves de certitude modérée, il convient de noter qu'il pourrait y avoir un avantage des programmes méditerranéens par rapport aux programmes à faible teneur en matières grasses pour le résultat de l'AVC.

Bien que notre revue soit la première revue d'efficacité comparative de programmes diététiques concurrents, de récentes revues Cochrane ont été publiées spécifiquement sur les régimes pauvres en graisses8 et méditerranéens9 pour les événements cardiovasculaires majeurs. Rees et ses collègues9 ont évalué 30 essais randomisés évaluant l'impact des régimes méditerranéens sur la mortalité, les principaux résultats cardiovasculaires et cardiométaboliques (substituts). Bien qu'ils soient d'accord avec nos résultats, signalant une réduction de la mortalité toutes causes et cardiovasculaire par rapport aux soins habituels dans un cadre de prévention secondaire, ils n'ont trouvé aucune donnée sur les résultats cliniques comparant les régimes méditerranéens au régime habituel dans un cadre de prévention primaire. En revanche, nous avons pu produire de telles preuves en utilisant les données de comparaison indirecte de l'essai PREDIMED, qui comparait un régime méditerranéen à un programme alimentaire faible en gras dans un cadre de prévention primaire, en combinaison avec des essais de prévention primaire comparant des régimes faibles en gras à des régimes d'intervention minimale.

En ce qui concerne les régimes faibles en gras, Hooper et ses collègues8 ont constaté que les régimes pauvres en graisses saturées réduisent systématiquement le risque d'effets cardiovasculaires indésirables, seuls les événements cardiovasculaires combinés - un composite de près de 10 effets cardiovasculaires différents - montrant une réduction statistiquement significative (17 événements de moins pour 1000 suivis). Dans notre revue, nous nous sommes concentrés sur la mortalité et les événements cardiovasculaires individuels compte tenu des nombreuses critiques des résultats composites combinés.48 Nous avons constaté des réductions de risque pour les personnes suivant des programmes alimentaires faibles en gras pour toutes les causes de mortalité et d'infarctus du myocarde non mortel. Une explication potentielle est que notre revue, contrairement à la revue Cochrane, incluait des programmes diététiques avec des co-interventions en matière de comportement de santé. Les essais Murchie (2003) et Look AHEAD (2013), qui comportaient tous deux des cointerventions, représentent environ 58 % de notre estimation directe de la mortalité toutes causes confondues pour les programmes alimentaires faibles en gras par rapport à une intervention minimale. En d'autres termes, nos résultats s'appliquent principalement aux programmes diététiques dans leur ensemble, qui incluent des co-interventions d'exercice et de soutien psychosocial, plutôt qu'aux régimes seuls.

En 2020, l'USPSTF a recommandé que les personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire se voient proposer des interventions pour promouvoir une alimentation saine et l'activité physique. trouvant une réduction statistiquement significative des événements cardiovasculaires combinés et des réductions non statistiquement significatives de la mortalité, des accidents vasculaires cérébraux et de l'infarctus du myocarde. ces résultats en fournissant des preuves de certitude modérée pour les programmes alimentaires méditerranéens et faibles en graisses pour prévenir la mortalité toutes causes confondues et l'infarctus du myocarde non mortel, et des preuves de certitude modérée pour la réduction des accidents vasculaires cérébraux avec les programmes méditerranéens.

Nos résultats s'ajoutent également aux recommandations du NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sur la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru.50 Notre revue systématique se concentre sur la même population (risque cardiovasculaire élevé ou maladie établie) et la même intervention que leur recommandations de style de vie (programmes diététiques, c'est-à-dire changements alimentaires avec ou sans activité physique et soutien comportemental). Contrairement aux plus récentes Dietary Guidelines for America51, le NICE ne mentionne pas spécifiquement la réduction du sodium. Une mise à jour des données probantes de 201852 cite une étude de cohorte qui n'a trouvé aucune association entre l'apport en sodium et la mortalité ou les maladies cardiovasculaires incidentes. Notre étude fournit des preuves randomisées à l'appui de cette approche. Sur la base de preuves de certitude modérée, nous avons constaté que les programmes diététiques combinant la réduction des graisses et du sodium ne réduisaient pas la mortalité. De plus, les données probantes n'ont soutenu aucun avantage pour d'autres critères de jugement, à l'exception de l'AVC chez les personnes à haut risque (sur la base de données probantes de certitude modérée en raison de l'imprécision). Étant donné qu'il existe des biomarqueurs valides pour l'apport en sodium, une mise en garde est que le plus grand essai évaluant un régime combiné faible en gras et en sodium a signalé une mauvaise observance.53 D'autres essais évaluant la réduction du sodium ont également signalé une mauvaise observance, un essai mesurant un biomarqueur objectif de l'observance ( sodium dans l'urine) rapportant seulement environ 40 % des participants atteignant l'objectif d'apport en sodium de 80 mmol/jour ou moins.31

conclusion

En conclusion, cette méta-analyse en réseau a révélé que les programmes alimentaires méditerranéens et faibles en gras réduisent probablement le risque de mortalité et d'infarctus du myocarde non mortel chez les personnes à risque cardiovasculaire accru. Les programmes diététiques méditerranéens sont également susceptibles de réduire le risque d'AVC.

Les directives diététiques recommandent divers programmes diététiques (pouvant inclure de l'activité physique ou d'autres co-interventions) pour les patients présentant un risque cardiovasculaire accru, mais elles peuvent s'appuyer sur des preuves de faible certitude, telles que des études non randomisées et des résultats de substitution.

Des revues systématiques d'essais randomisés portant sur la mortalité et les principaux résultats cardiovasculaires ont rapporté les avantages des programmes diététiques, mais n'ont pas utilisé la méta-analyse en réseau pour donner des estimations absolues et la certitude des estimations pour les patients à risque intermédiaire et élevé

Cette méta-analyse en réseau a comparé les effets de différents programmes alimentaires sur les résultats cliniques, tels que la mortalité et les événements cardiovasculaires, en utilisant les méthodes GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation)

Des preuves de certitude modérée montrent que les régimes méditerranéens et faibles en gras réduisent la mortalité toutes causes confondues et l'infarctus du myocarde non mortel chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru ; un régime méditerranéen n'était pas supérieur de manière convaincante à un régime faible en gras pour ces résultats

Des preuves de certitude modérée soutiennent un régime méditerranéen pour un risque réduit d'AVC, tandis qu'un régime faible en gras a montré peu ou pas d'avantages pour la réduction des AVC

Non requis.

Toutes les données sont disponibles gratuitement dans les annexes. Aucune donnée supplémentaire disponible.

Nous remercions Thomasin Adams-Webber pour son aide dans la stratégie de recherche. Regina El Dib est décédée avant la publication.

Contributeurs : BCJ et AA ont conçu l'étude. AA, GK, GHG et BCJ ont conçu le protocole et les méthodes de l'étude. EB, GK et BCJ ont conçu et exécuté la stratégie de recherche. GK, AA, BS, MJ, CLH, LG, RK, WA, AMZ, JM, MAJC, MR, RED, EB, GHG, JZG et BCJ ont aidé à l'acquisition ou à l'interprétation des données. BS, GK et BCJ ont effectué l'analyse des données. JZG, GK, LG, BCJ et GHG ont effectué l'évaluation GRADE. GK et BCJ ont rédigé la première ébauche du manuscrit. Tous les auteurs ont révisé de manière critique le manuscrit pour un contenu intellectuel important. GK, BS, MJ, LG, EB et BCJ ont fourni un soutien administratif, technique ou matériel. BCJ et AA ont supervisé l'étude. GK, BS et BCJ sont les garants. L'auteur correspondant atteste que tous les auteurs répertoriés répondent aux critères de paternité et qu'aucun autre répondant aux critères n'a été omis.

Financement : Cette recherche n'a pas été financée par une subvention spécifique d'un organisme de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif. Il a été financé, en petite partie, par des fonds de chercheurs internes de l'Université Dalhousie (attribués à BCJ).

Intérêts concurrents : Tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE à l'adresse www.icmje.org/disclosure-of-interest/ et déclarent : le soutien de l'Université Dalhousie pour le travail soumis ; aucune autre relation ou activité qui pourrait sembler avoir influencé le travail soumis. BCJ a reçu une subvention de Texas A&M AgriLife Research pour financer des recherches initiées par des chercheurs sur les graisses saturées et polyinsaturées. La subvention provenait de fonds institutionnels Texas A&M AgriLife provenant d'intérêts et de revenus d'investissement, et non d'une organisation, d'une industrie ou d'une entreprise de parrainage.

Les auteurs principaux (les garants du manuscrit) affirment que le manuscrit est un compte rendu honnête, précis et transparent de l'étude rapportée ; qu'aucun aspect important de l'étude n'a été omis; et que toute divergence par rapport à l'étude prévue (et, le cas échéant, enregistrée) a été expliquée.

Diffusion aux participants et aux communautés de patients et publiques concernées : nous prévoyons de diffuser les résultats aux communautés de patients concernées par l'intermédiaire du service des relations avec les médias de nos établissements.

Provenance et examen par les pairs : non commandé ; examiné par des pairs externes.

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